穗牌电动车通行证申请表

申请时间： 年 月 日

申请人信息

申请人姓名

性 别

单位/学院/班级

身份证明名称

号 码

号 码

联系电话

住所地址

车牌号码

品牌型号

车辆颜色

申请人身份类型

□教职工（含聘用人员）

□教职工家属

□非本校教职工但在学校拥有产权房家庭人员

□学校聘请兼职教师

□在校内从事经营活动人员

□全日制在校学生

□附属中学、君武小学、一幼、二幼学生家长

□非全日制学生（学员）

关系人信息

姓 名

性 别

单位/学院/班级

联系电话

住所地址

与申请人关系

□父 母          □配 偶           □子 女       □其 他（请注明）

□身份证复印件

□申请户口本复印件

□结婚证复印件

□学生证复印件

□所在单位出具聘用合同或劳动合同的复印件

□单位/学院出具的工作（聘用）或学籍证明

□校人事处档案科或户籍所在地公安机关出具的亲属关系证明

□房屋所有权证明（由后勤基建处房产管理科审核）

单位意见

负责人： （签章）
年 月 日

保卫处意见

经办人意见：

签 字： 年 月 日

处领导审批：

签 字： 年 月 日

说明

1.申请人需确填写信息及提供材料的真实性，领证时需出示所提供复印件的原件，复印件与原件一致方可发证。

2.为保证您个人信息安全，所有复印件需要申请人注明“此复印件仅限办理广西大学电动车通行证”并由本人签名。

3.申请人为“教职工家属”的，除需填写申请人信息栏外，还应在“关系人信息”栏填写与本人有亲属关系的一名本校教职工相关信息。

4.申请人为“附属中学、君武小学、一幼、二幼”学生家长的，除需填写申请人信息栏外，还应在“关系人信息”栏填写学生本人相关信息。

5.凡是在办理机动车智能通行卡时，提交过相关身份和关系证明材料的人员，可不用提交身份和关系证明。